Maddaloni (CE), 15 dicembre 2005
Su Cardiology Science l’attività scientifica dei medici della Casa di cura “San Michele” di Maddaloni (Ce).
Si intitola “La terapia di resincronizzazione nello scompenso cardiaco: ruolo dell’ecocardiografia” la review scientifica, a cura di un gruppo di cardiologi della Casa di cura “San Michele” di Maddaloni (CE), pubblicata nel numero 13-2005 della prestigiosa rivista Cardiology Science.
L’articolo rappresenta lo stato dell’arte delle potenzialità della metodica ecocardiografica nella selezione e nel follow up dei pazienti sottoposti alla terapia e giunge alla conclusione che l’ecocardiografia appare oggi presidio diagnostico insostituibile nella gestione della terapia elettrica di resincronizzazione (CRT) e che una più stretta collaborazione tra elettrofisiologo ed ecocardiografista sia necessaria per dare una risposta alle problematiche ancora in attesa di risposta.
Quello della San Michele – composto da Fabio Capasso, Antonio De Simone, Gabriella Grimaldi, Vincenzo La Rocca, Giovanni Maddalena, Giuseppe Stabile, Pietro Turco, con la partecipazione di Anna Giunta dell’Ospedale di Marcianise – è uno dei pochi gruppi di cardiologi in Campania che si occupa della metodica ecodoppler tissutale applicata alla terapia resincronizzante.
“Il ruolo della tecnica ecocardiografica – scrivono gli Autori – appare insostituibile nella valutazione del paziente candidato alla CRT, sia nella fase preimpianto, nel tentativo di migliorare la selezione dei soggetti da avviare alla procedura, sia nel follow-up per la valutazione della risposta alla terapia, nei consueti termini anatomici e funzionali”.
NOTA
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L’ARTICOLO RIPRODOTTO IN INGLESE:
ATTUALITÀ SCIENTIFICHE
CARDIOLOGY SCIENCE 67
Introduzione
Vi è ormai crescente e consolidata evidenza dei benefici
indotti dalla terapia elettrica di resincronizzazione
(CRT) in pazienti con severa disfunzione contrattile del
ventricolo sinistro e disturbi della conduzione, specificamente
con aspetto di blocco di branca sinistra (BBS) all’elettrocardiogramma
di superficie, in corso di cardiomiopatia
dilatativo-ipocinetica (CMD) a differente etiologia. Tali
benefici si esplicano sia in termini di miglioramento dei sintomi,
della qualità di vita e della tolleranza all’esercizio1-6
sia in termini di riduzione delle ospedalizzazioni e della
mortalità7, 8, come sufficientemente documentato da numerosi
trials prospettici, controllati e randomizzati.
Il razionale dell’impiego della CRT nasce dalla dimostrazione
che l’anomala sequenza di attivazione elettrica in
corso di BBS è in
grado di indurre una
asincronia di contrazione
sia inter che
intraventricolare.
Infatti, il BBS non
solo ritarda l’attivazione
ventricolare
sinistra rispetto a
quella destra9, 10 sovvertendo
la fiosologica
sequenza, ma
anche quella della
parete laterale del
ventricolo sinistro
rispetto al setto interventricolare11,
con la
conseguenza di indurre
variazioni regionali
delle condizioni di
carico, con parziale
ridistribuzione regionale
dello stress, del flusso miocardico e del metabolismo
cardiaco11. Tali effetti emodinamici sulla sincronia ventricolare
possono contribuire di per sé alla progressione
della malattia12, peggiorando la disfunzione contrattile del
ventricolo sinistro: viene così a profilarsi per l’asincronia
elettroindotta dal BBS un vero e proprio ruolo di fattore
patogenetico nel determinismo della progressione della
insufficienza cardiaca13.
Tanto premesso, è intuitivo come la letteratura dedicata si
sia arricchita con rapida espansione di una messe di lavori
tesa alla definizione ed alla quantizzazione dell’asincronia
in tali pazienti, anche alla luce della scarsa sensibilità
e specificità diagnostica riconosciuta al solo dato
elettrocardiografico, espresso come durata del QRS
all’ecg di superficie. Infatti, se un prolungamento del
QRS> 150 msec può essere di ausilio nell’identificazione
dell’asincronia interventricolare13, l’assenza di correlazione
tra durata del QRS ed asincronia intraventricolare
non consente di considerare tale parametro un marker
specifico di asincronia14.
Si è così andata definendo nel tempo la crescente evidenza
del ruolo dell’ecocardiografia nella definizione di
almeno 3 dei 4 livelli di asincronia presenti nella CMD
con BBS, e che possono essere corretti dalla CRT: 1)
asincronia atrio-ventricolare, 2) asincronia interventricolare,
3) asincronia intraventricolare, 4) asincronia intramurale.
Mentre per quest’ultima lo strumento diagnostico
è oggi rappresentato dal mappaggio tridimensionale
non fluoroscopico, le prime tre possono essere rilevate
con sufficiente accuratezza dalla tecnica ecocardiografica,
il che costituisce l’oggetto della presente revisione.
Asincronia
atrio-ventricolare
La normale sequenza
di attivazione A-V,
con un appropriato
timing del riempimento
diastolico ventricolare,
è essenziale
ai fini del mantenimento
di una gittata
cardiaca adeguata. La
presenza di un allungamento
dell’intervallo
PR, di frequente
riscontro nei pazienti
affetti da CMD, determina
una anomala
attivazione, caratterizzata
da una contrazione
atriale prematura, con perdita del normale contributo
atriale al riempimento ventricolare. Tale sequenza di
eventi è ben documentabile all’esame velocitometrico
Doppler transmitralico (Fig. 1) con la fusione delle onde
E ed A nonché con la riduzione del periodo di riempimento
diastolico totale, anch’esso misurato con il
Doppler dall’inizio dell’onda E alla fine dell’onda A.
Nella Fig. 1 sono altresì schematizzati gli effetti della
progressiva riduzione dell’intervallo PR sul riempimento
diastolico totale e sul profilo velocitometrico della curva.
La presenza di un intervallo PR allungato può altresì condizionare
la comparsa di una insufficienza mitralica “presistolica”
(Fig. 2), secondaria ad un gradiente pressorio
ventricolo-atriale abnormemente elevato in fase telediastolica,
esplicantesi a mitrale semichiusa. Anche la quota
Per la corrispondenza: antodesimone2@virgilio.it
La terapia di resincronizzazione nello scompenso cardiaco:
ruolo dell’ecocardiografia
Anna Giunta*, Fabio Capasso°, Gabriella Grimaldi°, Giovanni Maddalena°, Giuseppe Stabile°, Pietro Turco°, Vincenzo La Rocca°,
Antonio De Simone°
* Cardiologia – AO Marcianise, ° Cardiologia – Casa di Cura San Michele – Maddaloni (CE)
ECG
Doppler
mitralico
A B C
E A A A E E
Fig. 1 – Rappresentazione schematica delle variazioni indotte sul profilo velocimetrico
Doppler transmitralico dalla durata dell’intervallo PR all’ecg di superficie.È ben evidente
una fusione delle onde E ed A con una riduzione del tempo di riempimento ventricolare
sinistro nella condizione di PR allungato, (A), e come la progressiva riduzione
del PR tende a normalizzare il profilo velocitometrico diastolico (B,C).
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